การรักษาภาวะมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุ

โดย  พล.ต.รศ.นพ.ธีรศักดิ์  ธำรงธีระกุล   และทีมแพทย์ศูนย์รักษาผู้มีบุตรยากและผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช

สาเหตุ การมีบุตรยากส่วนใหญ่เกิดจากรังไข่ทำงานผิดปกติเกี่ยวกับการตกไข่  และพังผืด หรือการอุดตันของท่อนำไข่ในฝ่ายหญิง  และความผิดปกติของเชื้ออสุจิฝ่ายชาย ถึง 75%  เกิดจากโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ประมาณ 8%  จากสาเหตุย่อยอื่นๆ  เช่น ปากมดลูกผิดปกติ,  มีภูมิต้านทานผิดปกติ,  มดลูกผิดปกติ  ประมาณ 2%   ที่เหลืออีก 15%   มักจะเกิดจากที่เรียกว่าหาสาเหตุไม่ได้ (unexplain infertility)  คือไม่ทราบสาเหตุ

การตรวจหาสาเหตุภาวะมีบุตรยากที่ตรวจร่างกายเบื้องต้นแล้วไม่พบสิ่งผิดปกติ

1. เรื่อง การตกไข่  จะใช้การตรวจเลือดฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนในช่วงหลังการตกไข่  หรือการทำอัลตราซาวนด์  เพื่อดูว่ามีถุงไข่โตขึ้นแล้วแตกออกหรือไม่  หรือการขูดเยื่อบุโพรงมดลูกไปตรวจดูลักษณะว่าเป็นแบบมีการตกไข่หรือเปล่า

2. ส่วนการตรวจดูการตีบตันของท่อนำไข่  ทำเบื้องต้นด้วยการฉีดสี  x-ray  ดูว่าท่อนำไข่ตันหรือไม่  โพรงมดลูกผิดปกติหรือเปล่า

3. การตรวจดูโพรงมดลูก  นอกจากการทำฉีดสี x-ray แล้วก็ทำได้โดยการใช้อัลตราซาวนด์  หรือการส่องกล้องเข้าไปดูในโพรงมดลูก

4. การ วินิจฉัยว่าน้ำอสุจิปกติหรือเปล่าโดยมีเกณฑ์ปกติอยู่ที่ปริมาณน้ำเชื้อออกมา คราวละ 2  ซีซีขึ้นไป ความเข้มข้นของเชื้อไม่น้อยกว่า 20 ล้านตัวต่อซีซี  การเคลื่อนไหวมากกว่า 50%  ลักษณะปกติมากกว่า 40%

5. การ ผ่าตัดส่องกล้องเพื่อดูความผิดปกติเนื้องอก  หรือพังผืดในอุ้งเชิงกราน  เป็นวิธีที่ให้การวินิจฉัยได้แม่นยำที่สุดและสามารถแก้ไขความผิดปกติได้เลย ในเวลาเดียวกันได้เป็นส่วนใหญ่  แต่เนื่องจากเป็นวิธีที่ต้องใช้เครื่องมือพิเศษ   ค่าใช้จ่ายสูงและอาจมีความเสี่ยงต่อการผ่าตัดบ้าง  ดังนั้นในกรณีที่ตรวจ ใน   4  ข้อแรกไม่พบความผิดปกติ  แพทย์ที่รักษามีบุตรยากโดยทั่วไปก็มักจะให้การรักษาด้วยวิธีง่าย ๆ อย่างอื่นก่อน เช่น  การให้คำแนะนำการมีเพศสัมพันธ์   การเปลี่ยน lifestyle   (ได้แก่  การพักผ่อน  การออกกำลังกาย  การระมัดระวังเรื่องเหล้า-บุหรี่)  การกระตุ้นการตกไข่  และการทำผสมเทียมโดยการฉีดเชื้อเข้าโพรงมดลูก (IUI)  ก่อน  ถ้าไม่สำเร็จจึงทำผ่าตัดส่องกล้อง

อย่างไรก็ตาม  เราพบว่าคู่แต่งงานมีบุตรยากที่ตรวจไม่พบความผิดปกติในเบื้องต้น  มักมีโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่และพังผืดที่ท่อนำไข่จำนวนไม่น้อย  แต่เนื่องจากการทำเด็กหลอดแก้วมีอัตราการตั้งครรภ์สูงขึ้นในปัจจุบัน ดังนั้นแพทย์บางคนจึงแนะนำให้ทำเด็กหลอดแก้วข้ามขั้นตอนการผ่าตัดผ่านกล้อง ในอุ้งเชิงกรานไป 

ได้มีคำแนะนำข้อพิจารณาในการทำหรือไม่ทำผ่าตัดส่องกล้อง โดยคำนึงถึง

1. มีเครื่องมือ, บุคลากร และแพทย์ที่ชำนาญในการผ่าตัดผ่านกล้องหรือไม่
2. โอกาสความเสี่ยงของการผ่าตัดต่อผู้ป่วย
3. ความสามารถในการให้การวินิจฉัยโรคจากการตรวจโดยทั่วไปอาจทำไม่ได้  แต่ตรวจพบได้ด้วยการผ่าตัดผ่านกล้อง
4. หลังการรักษาผ่าตัดผ่านกล้องทำให้อัตราการตั้งครรภ์ดีขึ้น  เมื่อเทียบกับไม่ได้ผ่าตัด

เมื่อไรจึงจะบอกว่า  มีภาวะมีบุตรยากโดยไม่ทราบสาเหตุ

คำ นิยามภาวะนี้  คือ คู่สามีภรรยาที่ยังไม่สามารถตั้งครรภ์ได้  แม้ได้ทำการวินิจฉัยและรักษาโรคอื่นตามขั้นตอนทั้ง 4  หรือ  5  ข้อแล้วนั้น  เป็นเวลา  12  เดือน  ยังไม่สามารถตั้งครรภ์ได้  จึงเรียกภาวะนี้ว่าไม่ทราบสาเหตุ

แล้วจะมีสาเหตุความเป็นไปได้จากอะไรได้อีกบ้าง เราไม่ทราบ แต่มีความเป็นไปได้ที่อาจเกิดขึ้น คือ

-  มีการผิดปกติแอบแฝงของการเจริญของถุงไข่  การตกไข่  และฮอร์โมนหลังการตกไข่ไม่สมบูรณ์

-  ผลการตรวจเชื้ออสุจิสามีปกติก็จริง  แต่อยู่ในเกณฑ์ต่ำของระดับปกติ

-  บางคู่ก็มีผิดปกตินิด ๆ หน่อย ๆ หลาย ๆ อย่างประกอบกัน  (เช่น ภรรยาอายุมากกว่า 35 ปี ร่วมกับสามีมีความผิดปกติของอสุจิเพียงเล็กน้อย  เป็นต้น)

-  ความไม่สมบูรณ์ของทั้งคู่  หรือ ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งที่เราไม่ทราบ เช่น เราพบว่า อัตราการปฏิสนธิและการแบ่งตัวของตัวอ่อนในการทำเด็กหลอดแก้วของคู่ที่ไม่ ทราบสาเหตุต่ำกว่าคู่ที่เกิดจากท่อนำไข่ผิดปกติ  (คือ อยู่ที่ 52%  และ 60%  ตามลำดับ)

-  จากการทำเด็กหลอดแก้ว  คู่ที่ไม่ทราบสาเหตุ มีอัตราการไม่ปฎิสนธิเลย  มากกว่าคู่ที่ผิดปกติจากท่อนำไข่ ( คือ 6%  และ 3%  ตามลำดับ )

สรุปก็คือ  อาจมีสาเหตุที่แอบแฝงอยู่ที่เรายังไม่ทราบ

แล้วเราควรรักษาภาวะมีบุตรยากที่ไม่ทราบสาเหตุอย่างไร

แพทย์ มักใช้วิธีง่าย ๆ ก่อน  แล้วค่อย ๆ ขยับขั้นตอนที่ยากขึ้น  ต้องการเครื่องมือมากขึ้น  ตามลำดับ  เช่น การแนะนำให้เปลี่ยน lifestyle  การแนะนำระยะที่ควรมีเพศสัมพันธ์  การกระตุ้นรังไข่ด้วยยารับประทาน  แล้วเพิ่มเป็นการกระตุ้นด้วยยาฉีดที่มีราคาแพง  ร่วมกับการฉีดเชื้อผสมเทียม (IUI)  ไปจนถึงการทำเด็กหลอดแก้ว

โอกาสตั้งครรภ์ของคู่ที่มีบุตรยากโดยไม่ทราบสาเหตุ

1. แนะ นำการมีเพศสัมพันธ์โดยการไม่ให้การรักษาใด ๆ โอกาสตั้งครรภ์ 1-3%  ในแต่ละรอบเดือน  อายุของภรรยามีส่วนสำคัญ  กล่าวคือ อายุเกิน 37 ปี มีโอกาสตั้งครรภ์เองน้อยกว่าเดือนละ 1%  มีการศึกษาพบว่าคู่ที่ตรวจแล้วไม่พบความผิดปกติใด ๆ  ภรรยาอายุน้อยกว่า 32 ปี  ติดตามนาน 6 เดือน  คู่ที่รักษาโดยให้คำแนะนำกับคู่ที่รักษาโดยการฉีดเชื้อผสมเทียมให้การตั้ง ครรภ์เท่ากัน ดังนั้น

2. ตรวจภาวะการตกไข่แล้วให้มีเพศสัมพันธ์ช่วงที่มีการตกไข่

3. พบว่าการฉีดสี  x-ray  ตรวจท่อนำไข่  ทำให้มีโอกาสตั้งครรภ์มากขึ้นหลังจากนั้น

4. การทำการฉีดเชื้อผสมเทียมในโพรงมดลูก (IUI)

-  มักทำร่วมกับการกระตุ้นการตกไข่

-  กระตุ้นการตกไข่ด้วยยาฉีดได้ผลมากกว่ายารับประทาน

-  การฉีดเชื้อ  IUI  ได้ผลดี  เมื่อเตรียมแล้วได้ผลเชื้ออสุจิแข็งแรงมากกว่า 5 ล้านตัว  และ/หรือ รูปร่างปกติไม่น้อยกว่า 30%  ถ้าน้อยกว่านี้มีผู้ที่ทำการศึกษาแนะนำว่าควรทำเด็กหลอดแก้วดีกว่า

-  ผลการทำ IUI  โดยไม่มีการกระตุ้นการตกไข่  มีโอกาสตั้งครรภ์รอบละ 5%  ถ้ากระตุ้นด้วย Clomiphene citrate  มีโอกาส  7-10%  ถ้ากระตุ้นด้วย FSH  มีโอกาส 10-26%  (เฉลี่ย 15%)

-  แพทย์ผู้ชำนาญการหลายท่านให้คำแนะนำว่า   ถ้าทำ IUI   3  รอบแล้วยังไม่ตั้งครรภ์  ควรเปลี่ยนวิธีการรักษา  เพราะส่วนใหญ่ที่ตั้งครรภ์จะเกิดขึ้นใน 3 รอบแรก

-  การกระตุ้นด้วย FSH  แล้วทำ IUI  เมื่อตั้งครรภ์มีโอกาสเป็นแฝดได้มาก  (คือ  แฝด 2 = 20%  แฝด 3 = 5%  แฝด 4 = 3%)

-  แฝด 3 และ แฝด 4  มีโอกาสเกิดผลแทรกซ้อนต่อแม่และลูกได้สูง

5. การทำเด็กหลอดแก้ว (IVF)

-  ในคู่สมรสที่มีภาวะมีบุตรยากโดยไม่ทราบสาเหตุ  มีโอกาสตั้งครรภ์มากขึ้น 2 เท่าจากการทำ IVF  เมื่อเทียบกับ IUI หลังฉีด FSH  (คือ โอกาสตั้งครรภ์ 20-40%  ในแต่ละรอบ)

6. เกี่ยวกับค่าใช้จ่าย  ได้มีผู้ศึกษาเปรียบเทียบค่าใช้จ่ายต่อการได้ลูก 1 คน  การใช้ Clomiphene กระตุ้นการตกไข่ถูกที่สุด  ถ้าใช้ยาฉีดแพงขึ้น 1.7 เท่า  ถ้าทำ IVF  แพงขึ้น 5 เท่า   ดังนั้นถ้าไม่มีปัญหาเรื่องอายุของคู่สมรสก็ควรเริ่มต้นแบบง่าย ๆ ก่อนที่จะไปถึงการทำเด็กหลอดแก้ว  น่าจะดีกว่า

สรุป

-  การวินิจฉัยภาวะมีบุตรยากชนิดไม่ทราบสาเหตุก็ต่อเมื่อได้ทำการตรวจค้นหาตาม แนวทางด้วยวิธีต่าง ๆ ที่มี  รวมถึงการตรวจสภาพตามอายุขัยของรังไข่  และการผ่าตัดโดยการส่องกล้องช่องท้องแล้ว  ไม่พบความผิดปกติ

-  ประมาณ 1-3% ของคู่สมรสกลุ่มนี้ตั้งครรภ์ได้เองในแต่ละรอบเดือน

-  การเปลี่ยน lifestyle  ที่เหมาะสมทำให้มีโอกาสตั้งครรภ์ได้มากขึ้น  การทำเด็กหลอดแก้วเป็นวิธีที่ทำให้มีโอกาสตั้งครรภ์ได้มากที่สุด (20-40% ต่อรอบ)  แต่ก็เป็นวิธีที่แพงที่สุด  มีภาวะแทรกซ้อนมากที่สุด

-  การรักษาเริ่มต้นจึงควรเริ่มที่การกระตุ้นการตกไข่ก่อน  แล้วตามด้วยการทำ IUI  และ IVF ตามลำดับ

-  การพิจารณาเลือกวิธีใด  จะต้องสร้างสมดุลระหว่างผลการรักษา, ราคา, ความปลอดภัย  และความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นในแต่ละวิธี  ซึ่งเหมาะสมแตกต่างกันในแต่ละบุคคล

-  การรักษาแต่ละวิธีไม่ควรเกินอย่างละ 3-6 รอบ

ที่มา:ศูนย์รักษาผู้มีบุตรยาก วิภาวดี